GEJALA YANG DIRASAKAN
	1. Saat ini saya sedang merasakan demam	Ya	Tidak
	2. Saat ini saya sedang merasakan batuk / pilek	Ya	Tidak
	3. Saat ini saya merasa kesulitan bernafas atau sesak nafas	Ya	Tidak
	4. Saat ini saya sedang mengalami nyeri tenggorokan	Ya	Tidak
	5. Lama penyakit kurang dari 14 hari	Ya	Tidak
RIWAYAT KONTAK
	6. Lama penyakit kurang dari 14 hari (Melakukan kontak fisik, atau berada dalam satu ruangan,atau berkunjung (berada dalam radius 1 meter dengan kasus pasien dalam pengawasan, probable atau konformasi) dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala)	Ya	Tidak
RIWAYAT MOBILITAS
	7. Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal diluar negeri yang melakukan penularan lokal	Ya	Tidak
	8. Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal diarea penularan lokal di Indonesia	Ya	Tidak

CEK STATUS